Kommunens åtgärdspaket godkänns av Socialstyrelsen som därför lämnar ärendet utan åtgärd, men konstaterar att det har brustit i flera led.

Händelsen inträffade för ett år sedan, när kvinnan som bor på ett grupp-boende under natten fastnade i sängens grindstöd med ena benet. 

Ingen vet hur länge hon satt fast, och hon skadades svårt.

Kommunens egen utredning visade på flera brister. Personal hade på eget initativ, utan att konsultera ordinatör, tagit bort ett av sido-stöden då kvinnan tidigare fastnat mellan de båda stöden. Det var oklart var stödet skulle sättas fast och det gjordes ingen tillsyn under den aktuella natten, trots att man visste att 20-åringen inte kan tillkalla hjälp om hon skulle behöva.

Även dokumentationen var bristfällig. Ord som rörig, ofullständig och inaktuell används i den Lex Maria-anmälan som gjordes.

Överrapporteringen kritiserades också den, bland annat användes post-it-lappar om att kvinnan fått "frihetsbegränsande åtgärder".

Kommunens åtgärder innebär bland annat att man säkrat riskbedömningen, har vaken nattpersonal och har bytt hjälpmedel. Även ansvarsfördelningen har tydliggjorts och all dokumentation ska föras enligt de riktlinjer som finns. 

Från
    Kom ihåg mig
URL

Säkerhetskod
     

Kommentar

Första maj i fjol blev det lagligt att bygga ägarlägenheter i Sverige. Kristianstad är först ut i landet när det gäller att bygga sådana i stor omfattning. Här finns tre olika projekt på gång, med bland annat sex marklägenheter vid Kanalgatan, sex lä...

Man ser ända till Fjälkinge backe härifrån, säger en kvinna och tittar ut genom vardagsrumsfönstret i trerummaren på femte våningen. På motsatta sidan finns en stor terrass där det är tänkt man ska kunna tillbringa en stor del av fritiden – när...

Barn som inte vill till förskolan. Barn som blir oroliga av att vara där. Anställda som barnen inte känner igen som får ta emot dem dagarna efter inskolning.Vid ett föräldramöte hos Björn och Carro Hermansson staplas det med problem som oroliga föräl...

Den redovisning jag skrev avsåg 2009-2010. I somras fick vi mer resurser, och vi får även mer nu i januari. Det gör att vi hamnar på den nivån vi var på innan, och redan i höstas märkte vi att skadorna hade minskat igen, säger Kent Roslund.Resursökni...